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【引用】张琪治疗慢性肺心病精粹  

2012-05-06 08:47:40|  分类: 中药类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张琪治疗慢性肺心病精粹转载自翔龙鎏烺

张琪治疗慢性肺心病精粹 - 舍得 - 舍得
张琪治疗慢性肺心病精粹 - 舍得 - 舍得

黑龙江中医药大学张琪教授从事内科疑难杂病多年,尤其对于慢性肺源性心脏病(肺心病)的治疗具有真知灼见,以疗效显著闻名于杏林,笔者有幸从师伺诊,于其博大精深中觅得一鳞半爪,介绍如下。

  一、活血化瘀贯穿始终
  张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗肺心病屡用屡验。血府逐瘀汤为治疗瘀血内阻于胸部,气机郁滞所致胸痛、胸闷的代表方剂。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地活血祛瘀,生地凉血清热,合当归又能养阴润燥,使瘀去而不伤阴血;配以桔梗开宣肺气,载药上行胸中,使药至病所;枳壳疏肝行气,与桔梗相合一升一降,开胸行气使气行则血行;又有牛膝活血祛瘀,通利血脉,并引胸中的瘀血下行;柴胡疏肝解郁,升达清阳,两药相配又是一升一降,调畅气机使气行则血行,同时又可以增加活血祛瘀止痛之功。诸药相伍,活血而不破血,养血而不滞血,气血并治,升降适度,方剂配伍恰合肺心病血瘀证的特点,用以治标实;生脉散以甘温配甘寒,佐以酸收,意在气阴两补,收敛心肺之气,用以治本虚。同时又可以防止活血化瘀药久服耗伤正气。两方相伍,标本同治,临证时再结合病人具体情况,随症加入清热化痰之品,大多可获良效。本病为虚实夹杂、本虚标实之证,故张老在治疗上尤其强调必须注意审度证侯的虚实偏重,抑或虚实并重,而予补中寓攻,攻中寓补,攻补兼施之法,决不能一味浪补,或一味猛攻,总之以扶正而不碍邪,祛邪而不伤正为要务。

  二、适当益气升中有降
  张老认为肺心病出现的气机不利,不宜大量应用人参,黄芪。《本草经疏》“黄芪,胸膈气闷者勿用。”人参,《本草化义》谓“若肺火受邪,喘嗽痰盛,胸膈痛闷,噎膈便秘,有虫有积,皆不可用。”二者为益气升提之品,大补元气,对于单纯气虚、中气下陷、浮肿者,辨证以气虚为主,无明显有形实邪者,大剂量应用疗效显著。但是对于肺心病由于气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚表实证,大剂量应用显非所宜。肺气肿、肺心病应用人参、黄芪量不宜大,以15~25g为宜,而且必须注意与坤草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药相配伍。对于肺气肿肺心病的患者慎用黄芪、人参的同时,还应该注意加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机,疏利肺气,伴有热痰征象时,应用桔梗尤佳。《本草纲目》谓“治胸中痞满不痛,用桔梗枳壳,取其通肺利膈下也。”

  三、利水消肿衷中参西
  张老虽为全国名老中医,但并不局限于传统的理法方药,注重举考现代医学的病理、药理,主张中西汇参,衷中参西。如对肺心病心衰的治疗,张老认为利水消肿虽为治标之举,但也是一个不可忽视的重要法则,利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用,而少见酸碱失衡、电解质紊乱之弊,可以消除水肿,减少肺血容量,降低肺动脉压,减轻心脏负荷。但是对于中药的应用张老一再反复强调,应用中药的原则必须是以中医辨证论治为主导,现代药理研究作参考,坚决不能用西医理论指导中药。就以利水消肿药来说,张老认为,葶苈子,味辛性寒为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药,《本草经百种录》云:“葶苈滑润芳香,专泻肺气,肺如水源,泻肺既能泻水也。大黄之泻从中焦始,葶苈之泻从上焦始。故《伤寒论》中承气汤用大黄,而陷胸汤用葶苈也。”葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者,肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用。临床应用治疗心衰的指征为咳喘,不得卧,浮肿明显,且没有明显的脾肺气虚表现者,尤其适用于反复应用地高辛中毒,不能再用者,一般用量为15g,最多可用至50g。五加皮,味辛性寒,入肺肾经,祛风湿,壮筋骨,活血祛瘀。《本草再新》谓“化痰除湿,养肾益精,去风消水。”应用指征为咳喘,水肿明显,辨证以寒湿为主,没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己,味苦性寒,行水散流痰,主肺气嗽喘,《本草经疏》曰:“凡胃虚阴虚,自汗盗汗,口苦舌干,肾虚小水不利均忌。”应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用,但是附子能减慢心率,用于治疗各种心脏病引起的心衰,辨证属心阳虚衰,鼓动无力之证;麻黄、桂枝能提高心率,增加房室传导,在治疗各种心脏病导致的缓慢性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征时,心率小于80次/分为好。对于阳气虚衰,不能化气行水,而引起水液泛滥为主者,可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。

  四、取决预后重在通便
  经过大量的临床实践,张老发现下法对于肺心病的治疗是必不可少的,保持肺心病病人大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。《灵枢·本输》谓“肺合大肠,大肠者,传导之府。”肺经之脉通过大肠经的脉络,大肠经之脉络也上连于肺,故有“肺脉络大肠上膈,大肠脉络肺下膈。”之说,说明二者表里相通。《素问·五脏生成篇》“咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明,太阴。”说明大肠之气闭塞不通,上逆可为咳嗽、气喘。肺心病尽管原发病不在肠胃而在肺,但是本病晚期,由于乏氧酸中毒、心力衰竭所导致肠道瘀血,消化功能紊乱,肠蠕动能力减低及肠黏膜破坏,甚至出现消化道溃疡等病变,这些因素可以促进肠内发酵,导致腐败过程加剧。出现较重的腹胀,便秘等症状,难以治疗,腹胀则影响膈肌的升降,使肺的呼吸功能受限,呼吸困难加重,这又可促进感染的发生,进而又加重机体自身中毒,进一步促进肺性脑病的发生。故从某种意义上来讲,肺心病病人需保持大便通畅。张老经过大量临床实践体会到,病人大便排出通畅时,腹胀、胸闷、呼吸困难等症状均有所减轻。
  张老临床治疗肺心病时,喜用当归,除取其活血养血作用外,着重取其润肺作用,一般用量为30g。此外还喜加郁李仁、桃仁、杏仁以润肠通便,必要时也可以加大黄。

  五、典型病例
  王某,女,48岁,2000年4月19日初诊。患慢性支气管炎病史15年,每年冬春两季必有发作,静脉点滴抗生素可以暂时缓解病情。逐年迁延发作,病情持续加重,逐渐进展为肺气肿,肺源性心脏病。本次因外感风寒而复发,咳嗽咯痰、心悸气短、喘息,水肿发作明显。由于常年大量应用抗生素,本次住院痰培养加药物敏感试验显示,目前临床应用的抗菌素均不敏感,病人自行服用阿奇霉素,出现过敏现象,无奈而求治于中医。
  病人自觉胸闷,咳嗽、咯痰,痰色黄而质地粘稠,难以咯出,心悸、气短、口干,不能平卧,后背冰冷不温,腹部胀满不适,食欲不振,小便少,一昼夜仅300ml,大便秘结一周一行。活动后则心悸气短加重明显。查体:由于阿奇霉素过敏病人周身有红色粟粒状皮疹,扪之碍手。口唇颜面,爪甲严重紫绀,球结膜充血,颈静怒张,肝颈静脉回流征(+),肝脏扩大伴有压痛,位于右锁骨中线4cm,质地硬,腹部膨隆,压痛(-),移动性浊音(+),肠鸣音减弱,1次/分,桶状胸,剑突下心脏搏动明显,听诊双肺有大量干湿罗音,三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音,心率110次/分。双下肢浮肿明显,按之没指。质红紫而有瘀点瘀斑,舌苔白厚腻,脉沉伏。心脏彩超示,肺心病,右心衰竭。
  西医诊断:肺心病心衰二度。
  中医诊断:肺心病心水。辨证为心阳虚衰,水气凌心,血脉瘀阻,痰浊上犯。心阳虚衰为本,血瘀痰浊为标,本虚标实。
  治则:活血化瘀,益气养阴,解毒化痰
  处方:太子参20g,麦冬20g,五味子15g,生地15g,柴胡20g,桃仁20g,红花20g,当归30g,枳壳15g,赤芍20g,川芎15g,桔梗15g,怀膝20g,公英50g,地丁30g,大青叶20g,双花30g,连翘30g,白花蛇舌草50g,丹参20g,杏仁15g,紫草30g,郁李仁15g。水煎日一剂早晚温服。
  二诊:病人服药14剂,自觉呼吸状态好转,夜间可以平卧,口唇,爪甲,颜面紫绀明显减轻,咳嗽,咳痰有所减轻,腹水有所减少,听诊,双肺仍可闻及干湿罗音,但范围程度较前明显减轻,周身皮疹基本消失,大便排出基本通畅,3日一行,仍尿少,一昼夜仅为700ml,双下肢水肿消退不明显,舌质紫有瘀点瘀斑,苔白,脉沉。
  处方:茯苓30g,白术20g,附子15g(先煎),白芍20g,生姜15g,泽泻30g,葶苈子30g,党参20g,麦冬15g,五味子15g,丹参25g,桃仁20g,猪苓20g,红花20g,当归30g,大枣10g,牛膝15g,公英50g,地丁30g,白花蛇舌草50g,连翘30g。水煎日一剂早晚温服。
  三诊:服前方2l剂,浮肿明显减轻,紫绀进一步好转,排尿1800/24小时,大便排出状态进一步改善,可以一日一行。体力有所增加,听诊双肺有少量罗音,心率90次/分,舌脉变化不显著,惟食欲欠佳,于二诊处方中加入五加皮20g,焦山楂25g,鸡内金25g。
  四诊:又服药21剂,浮肿完全消失,体力明显增加,听诊肺部罗音消失,诸症基本好转,活动后仍觉心悸气短,偶有紫绀,舌质紫而少苔。有瘀点瘀斑,脉沉弦。
  处方:太子参20g,麦冬20g,五味子15g,生地15g,柴胡15g,桃仁20g,红花20g,当归30g,枳壳15g,赤芍15g,川芎15g,桔梗15g,杏仁15g,牛膝15g。水煎日一剂早晚温服。
  病人再服药21剂,状态已如平常人,好转出院,瞩其慎起居,避风寒,避免过劳,随访年余,状态稳定,未闻复发。

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